この度はNPO法人OctBase南房総へのご寄付のお申し出をいただき、ありがとうございます。

いただきましたご寄付は、NPO法人OctBase南房総の活動趣旨に賛同したものとして、南房総を初めとした地方活性化や岩井ポータルサイトの維持活動等の推進に使用させていただきます。入力されました情報は、本サイトのプライバシーポリシーに従って管理されます。

以下の必須事項(*)を記入の上、送信するボタンを押してください。送信後画面は切り替わりませんので、ご注意ください。

お名前*
ふりがな*
メールアドレス*
電話番号*
住所*
会社名*

※ない場合はなしとご記入してください。

所属部署
役職
寄付金額*
(口数) (総額)¥ ※カンマ(,)は入れずにご記入ください。

※法人様 10,000円/口、個人様 2,000円/口からお受けいたしますので、お手数ですが口数と総額をご記入下さい。

※ お振込先口座はこちらになります。
口座名:  特定非営利活動法人OctBase南房総 トクテイヒエイリカツドウホウジンオクトベースミナミボウソウ
銀行名:  千葉銀行(金融機関コード:0134) 
支店名:  鋸南支店(きょなんしてん)(支店コード:222)  
口座番号: 普通預金 3245290

振込予定日  

※フィールドをクリック後yyyy/mm/ddを選択しチェック✓を押してください。

領収書の発行* 不要
お名前の公開を*